Auftraggeber

Angaben zur bestellenden Institution oder Person.

Art der Einrichtung*

Telefon

Name / Institution*

Kontaktperson

Station*

Zimmernummer*

E-Mail*

Erforderlich für die Zustellung der Auftragsbestätigung

Strasse / Nr.

Beim Tippen erscheinen Vorschläge; Auswahl füllt Strasse, PLZ und Ort.

PLZ / Ort

Rechnungsadresse & Abholort

Rechnung und Abholadresse

Rechnungsadresse weicht abAktivieren, wenn Rechnung an eine andere Institution oder Adresse geht.

Die Rechnung wird an die oben erfassten Auftraggeber-Angaben gestellt.

Auftraggeber ist auch der AbholortÜbernimmt Institution, Adresse, Kontakt sowie Station und Zimmernummer in die Abholadresse beim Patienten.

Patientenangaben

Daten zum zu transportierenden Patienten.

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Fallnummer

Kostenstelle

Abholadresse

Wo soll der Patient abgeholt werden?

Institution*

Kontaktperson

Telefon

Station*

Zimmernummer*

Strasse / Nr.

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PLZ / Ort

Speziell zu beachten

Transporttermin

Angaben zu Hin- und optional Rückfahrt.

Hinfahrt

Datum*

Abholzeit

Optional

Terminzeit

Optional

Ab sofort

Zielort

Name Zielort*

Abteilung

Strasse / Nr.

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PLZ / Ort

Telefon

Rückfahrt

Optional

Datum Rückfahrt

Abholzeit Rückfahrt

Optional

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